Tasca

Ens trobem davant del següent cas:

Dona de 76 anys, amb antecedents personals d’hipertensió arterial coneguda des de fa més de 10 anys, en tractament amb un IECA més un diürètic (lisinopril 20 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg al dia). Diabetis mellitus tipus 2 en tractament amb metformina + glicazida amb controls acceptables (HbA1c 7,2 %). Fibril•lació auricular (FA) no valvular crònica en tractament amb acenocumarol des de fa més de 4 anys.

Va ingressar recentment per embolisme arterial de membre inferior esquerre, que es presenta amb l’informe de cirurgia vascular desprès de 6 dies d’ingrés hospitalari. L’informe hospitalari refereix que la pacient ingressa en cirurgia vascular per dolor agut en membre inferior esquerre que havia començat de forma sobtada en respòs. En l’exploració s’objectiva fredor i pal•lidesa del membre inferior esquerre amb absència de polsos pedis. Tensió arterial a l’ingrés 150/96 mm Hg. INR a l’ingrés 1,3. La resta de l’analítica estava en límits normals a excepció de la glucèmia: 183 mg/dl. Es procedeix a embolectomia a nivell ileo-femoral esquerra amb bona tolerància i resolució progressiva dels símptomes isquèmics. Se li dona d’alta als 6 dies en tractament amb heparines de baix pes molecular (bemiparina 7,500 UI/ 24 hores). Es valorarà reinici tractament anticoagulant pel seu metge d’Atenció Primària amb valoració benefici-risc.

Informació addicional:

La pacient té registrats 11 controls d’INR en els darrers 6 mesos (la pacient viu tres mesos amb cada fill en llocs diferents). Aquests controls són els següents: 1,5; 2,4; 1,7; 3,5; 2,3; 4,2; 1,4; 2,1; 3,1; 4,7; 2,2.

En total, tenia 4 controls en rang sobre 11. La pacient refereix mantenir una dieta més o menys estable i prendre bé la medicació.Malgrat tot, l’accés als controls d’INR és bastant desigual (hospital/primària), depenent del lloc on es trobi. En dos casos, es realitza en el seu propi Centre de Salut (ajusta dosi el metge de família), en altre es fa l’INR en el centre, però ajusta las dosi l’hematòleg (per fax) i, per últim, en una altra comunitat autònoma, ha de desplaçar-se a l’hospital per a la monitorització de l’INR.

Qüestions a resoldre:

1. Calcula el risc embòlic d’aquesta pacient mitjançant el CHADS2 i i amb el nou CHA2DS2-VASc score. Quins pacients haurien d’utilitzar el nou CHA2DS2-VASc score?

2. Quina actitud hauria de seguir el metge? Raona la resposta.

• Mantenir la HBPM indefinidament si la tolera bé.

• Reintroduir acenocumarol a la dosi prèvia a l’episodi.

• Introduir un nou anticoagulant oral com el dabigatrán.

• Àcid acetilsal·licílic (AAS) + clopidogrel.

3. Calcula el risc d’hemorràgia de la pacient amb l’escala HAS-BLED.

Tasca

La tasca és elaborar :

  1.  Un document (en format word o pdf) donant resposta a les anteriors qüestions.
  2. Un fulletó adreçat a la senyora del cas on es sintetitzi i s’exposi de forma clara i entenedora el següent: Què és la fibril•lació auricular? Què és l’ictus? Quins són els tractaments que poden ajudar a prevenir l’embòlia cerebral? Característiques més importants d’aquests tractaments Quins són els riscos?

Pensa que aquest fulletó s’hauria de poder emprar no només per aquesta senyora sinó per a qualsevol pacient amb qüestions sobre la seva malaltia i tractament, per tant ha d’estar redactat de manera senzilla i comprensible per a persones sense cap formació científica.